ΣΥΜΜΕΤΟΧΗ ΣΕ ΤΟΥΡΝΟΥΑ
ΑΙΤΗΣΗ
Προς
Την Ε.Π.Σ. ΜΑΚΕΔΟΝΙΑΣ
Και την CK AGENCY
ΕΠΩΝΥΜΟ:_________________________
ΟΝΟΜΑ :__________________________
Κύριε Πρόεδρε,
ΟΝΟΜΑ ΠΑΤΕΡΑ:___________________
ΟΝΟΜΑ ΜΗΤΕΡΑΣ:__________________
ΥΠΗΚΟΟΤΗΤΑ: _____________________
ΗΜΕΡ.ΓΕΝΝΗΣΗΣ:___________________
ΤΟΠΟΣ ΓΕΝΝΗΣΗΣ: _________________
Δ/ΝΣΗ ΚΑΤΟΙΚΙΑΣ: __________________
___________________________________
Α.Δ.Α.Τ./ ΔΙΑΒΑΤΗΡΙΟΥ:
__________________________
ΑΣΤ. ΑΡΧΗ: ________________________
ΟΜΑΔΕΣ ΠΟΥ ΑΓΩΝΙΣΤΗΚΑ:
_________________________________
_________________________________
ΟΜΑΔΑ ΠΟΥ ΑΓΩΝΙΖΟΜΑΙ:
__________________________________
ΘΕΣΗ ΠΟΥ ΑΓΩΝΙΖΟΜΑΙ:
_________________________________
ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ:
ΣΤΑΘΕΡΟ:______________________
ΚΙΝΗΤΟ: _______________________
e-mail: _________________________
Τόπος και ημερομηνία:
____________________________ 2014
Σας παρακαλώ να δεχθείτε τη συμμετοχή μου στο
2Ο Διεθνές Τουρνουά Επιλογής Ποδοσφαιριστών («Greek Free Agent Soccer Camp 2014»), που θα πραγματοποιηθεί στη Θεσσαλονίκη, στο χρονικό διάστημα 18 - 20 Ιουνίου 2014.
Συνημμένα σας αποστέλλω με τηλεομοιοτυπία (2310229874) ή με ηλεκτρονικό ταχυδρομείο ([email protected]) το αποδεικτικό κατάθεσης του ποσού των ________€ (____________________oλογράφως) στον αριθμό ΙΒΑΝ GR 4801722360005236021796699 της Τράπεζας Πειραιώς * καθώς και πρόσφατη ιατρική γνωμάτευση ή αντίγραφο κατάστασης υγείας του σωματείου στο οποίο ανήκω της αγων.περ. 2013 – 2014.
Επίσης, δηλώνω ότι:
α. τα στοιχεία που αναγράφονται στην παρούσα αίτηση είναι αληθή, σύμφωνα με όσα προβλέπονται στις διατάξεις του Ν. 1599/1986 (άρθρο 8, παράγρ. 4) και
β. αποδέχομαι ανεπιφύλακτα τους όρους και τους κανονισμούς της ως άνω διοργάνωσης, όπως αυτοί έχουν αναρτηθεί στον ιστότοπο της Ε.Π.Σ. ΜΑΚΕΔΟΝΙΑΣ (www.epsm.gr).
Ο ΑΙΤΩΝ
---------------------------------
(ΥΠΟΓΡΑΦΗ)
* η κατάθεση των δικαιολογητικών πραγματοποιείται και στα γραφεία της Ε.Π.Σ.Μ. (Τσιμισκή 31), με αυτοπρόσωπη παρουσία του ενδιαφερόμενου